Будь-який системний документ щодо перетворення охорони здоров’я країни при спробі реалізації у нас негайно впирається в одну і ту ж проблему: неможливість порахувати ціну медичних послуг, які необхідно закупити для населення. Суперечка про те, що є “медичною допомогою” і що “медпослугою” — це насправді суперечка про гроші. Медпослуга — це якась медична активність, оплачена не державою (самим пацієнтом, його страховою компанією, громадською організацією, роботодавцем або благодійником). Медпослуга може бути навіть нелегальною, якщо виконана особою, яка не має ліцензії на таку діяльність. Медична допомога — це ТА Ж САМА легальна (!) медична активність, але оплачена державою. Тобто вся відмінність між ними — в джерелі грошей і в тому, що медична допомога — завжди легальна. Таким чином, фінансова частина будь-якої системи охорони здоров’я — це оптові закупівлі легальної медичної допомоги для населення плюс деякі операційні витрати. Вся суперечка полягає в тому, яким чином визначити потрібну суму на наступний фінансовий рік, як саме виділяти ці гроші з бюджету, хто і як буде акумулювати, як перераховувати гроші, і хто саме контролює витрати і пише фінансовий звіт… Все інше — словесне лушпиння.

Фокус реформи полягає в тому, щоб навчитися рахувати заздалегідь РЕАЛЬНУ суму, необхідну на закупівлі медичної допомоги (тобто те, що має купити держава) і НЕ рахувати при цьому суму медпослуг (бо вони оплачуються не нею). Щоб заздалегідь знати реальну суму на наступний рік, потрібно:

1) мати РЕАЛЬНУ економіку в охороні здоров’я вже в поточному році, тобто повинен працювати не тільки ринок медикаментів, витратних матеріалів та комунальних послуг, але і чесний ринок праці в медицині. І, увага, цей ринок повинен бути БІЛИЙ! Держава має право оперувати тільки в межах білого ринку.

2) мати РЕАЛЬНУ статистику в охороні здоров’я, тобто точно розуміти де, скільки і чого саме потрібно купити. Більш того, потрібно розуміти, як ця статистика зміниться протягом поточного фінансового року. Ситуація на початку року і в його кінці — різна.

3) мати РЕАЛЬНЕ розуміння, що таке “достатня допомога”, тобто момент, де держзакупівлі медпослуг повинні зупинитися. Зараз ми намагаємося прирівняти “достатню допомогу” до виконання якогось невизначеного “клінічного протоколу”, обсяг якого поки невідомий. В математиці операції з уявними величинами відомі з середини 19-го століття, але, щоб планувати з їх участю бюджети — це новина. Взагалі, медичне нормування — найскладніша, емоційно і морально складна річ. Тільки на ньому одному можна обламати всі списи, які у нас є в країні.

4) Прогнозувати цифри РЕАЛЬНОЇ інфляції грошової одиниці. Або, як варіант, рахувати державні закупівлі медпослуг у найбільш стабільній іноземній валюті (як би це не було прикро), або у ШТУЧНОЇ одиниці, прив’язаної до цифри інфляції.

5) Держава ПОВИННА перестати бути гравцем на ринку медпослуг. Той факт, що держава намагається призначати зверху ціну своїх медпослуг, миттєво перетворює її в ринкового гравця супермонополіста. Нова філософія реформи якраз повинна полягати в тому, що держава не виробляє медпослуги, вона викуповує медпослуги для населення за РЕАЛЬНОЮ ціною у тих, хто їх виробляє.

У всіх п’яти пунктах ключове слово — “реальну”. Поки що жодна умова не виконана. Таким чином, реформа фінансування здрава поки неможлива. Потрібно спочатку виконати “домашнє завдання”.

Закрадається сумнів, що наші чиновники взагалі розуміють сенс слова “реформа”. Не всяка зміна законодавства і підзаконних актів є реформою. Поки що ми бачимо, що держава нездатна оцінити і використовувати на благо населення навіть найпростіші ринкові механізми і регулятори, що знаходяться у неї в руках, не кажучи вже про щось більше.

Наступним найважливішим питанням реальності є розуміння того, ЩО саме намагається купити держава. Яку медпослугу хоче пацієнт побачити і чи є взагалі ця послуга на ринку? На відміну від радянського громадянина зразка 70–80-х років, наш пацієнт вже може порівнювати медпослугу яку він бачить у місцевій лікарні і світові зразки, які він частково бачив під час туристичної подорожі, частково побачив у кіно в західних фільмах та серіалах. Це порівняння нагадує йому картину, якби у сучасному супермаркеті у відділі електроніки, поруч з суперсучасними LCD-телевізорами, раптом з’явився б чорно-білий “Горизонт” зразка середини 80-х років минулого століття. Рівень попиту на такий товар уявляєте? Навіть якщо держава закупить і вам безкоштовно віддасть такий телевізор.

Якщо сформулювати максимально чесно, то зараз наша держава бачить своє завдання в закупівлі медпослуг, які в більшості своїй свідомо нікому не потрібні (по дизайну і рівню якості) і якими найбідніші пацієнти користуються вимушено, тільки тому що на справжні медпослуги вони фізично не можуть накопичити (як можуть накопичити, наприклад, на набагато більш дешевий сучасний телевізор). Наша держава не може зізнатися нам у тому, що більшість закуповуваних нею медпослуг є ринковим антикваріатом, на який практично немає споживчого попиту. Воно закуповує їх тому, що тільки на такій антикваріат у нього є якісь гроші (останнім часом навіть в цьому виникають великі сумніви), на справжні сучасні медпослуги — у нього грошей немає і бути не може. Вони дуже коштовні для такого жебрака-держави. Ситуація в нашій охороні здоров’я сильно нагадує гастроном СРСР в кінці 80-х минулого століття: на прилавках сиротливо стоять коробки консервів і трилітрові банки березового соку. Справжні продукти харчування не завозяться з простої причини — держава банкрут. Навіть якщо справжні продукти десь і виробляються, то вони йдуть на ринок, а не до державного гастроному.

На відміну від споживчого ринку, де для закупівель потрібні просто гроші, і тоді товар дуже швидко буде привезений з-за кордону, з виробництвом медпослуг ситуація інша — їх не можна просто завезти з-за кордону. Виробництво сучасних медпослуг потрібно організовувати на місці, і тут держава своїми управлінськими талантами поступається навіть середньої руки приватній клініці. Єдиний спосіб швидко імпортувати медпослугу — це вивезти самого пацієнта за кордон і повернути вже пролікованим. Саме так чинить держава у виняткових випадках, лікуючи деяких пацієнтів за бюджетні гроші. За даними Міністерства охорони здоров’я, в минулому році на ці цілі було виділено близько 388 млн гривень, які пішли на лікування 136 українців. Нинішній варіант проекту закону про державний бюджет на 2018 рік передбачає, що на потреби охорони здоров’я в наступному році буде виділено близько 86 млрд грн. Або по 2000 грн на одного жителя України. Нескладні підрахунки показують, що середня вартість лікування за кордоном одного такого кейса (зрозуміло, що цю вибірку складають тяжкі та дорогі випадки) приблизно дорівнює 2,8 млн гривень проти наявних подушних 2000 гривень в національному медичному бюджеті. Різниця в півтори тисячі разів. Зрозуміло, що 2000 — це страховий внесок, а 2,8 млн — це страхова премія. Але порядок цифр зрозумілий. Ні при якому страхуванні премія не може бути такої величини щодо внеску.

Видаткова частина всього держбюджету країни на 2018 рік — 988 млрд 634,3 млн грн. Навіть якщо вся ця сума буде поділена на кількість населення, то вийде трохи більше 23 тисяч грн/людину (я рахував на 42 мільйони). Тобто, навіть при використанні всього 100% бюджету країни виключно на медичні потреби — цього все одно не вистачить на лікування всіх наших хворих за світовими цінами (23 тисячі проти 2,8 мільйона грн), особливо якщо врахувати, що багато наших громадян хворіють по кілька разів на рік. Крім цього, є вартість утримання самої системи і нелікувальні функції, їх не можна не фінансувати.

При таких світових цінах на медпослуги наша держава позбавлена будь-якої можливості закуповувати для всього населення справжній товар і змушена його імітувати, всіма законними і незаконними методами здешевлюючи медпослуги всередині країни. Найпростіший спосіб — штучно тримати оплату праці медпрацівників на самому мінімальному рівні, але при цьому не допускаючи соціального вибуху і тому закриваючи очі на незаконні платежі в лікарнях, чим держава і займається багато десятиліть. У міру того як грошей перестає вистачати вже “від слова зовсім”, вона починає допускати зовсім явні фальсифікації медпослуг… саме звідси ростуть ноги у повального “народного цілительства” при одночасному існуванні в КК непрацюючої статті 138 про незаконне лікування, фактичне стимулювання самолікування населення шляхом допуску звернення до аптеки замість лікарень і поліклінік, допущення реклами фармпродукції на кожному кроці (ви помітили, що в метро половина реклами на стінах — це саме ліки?), відсутність занепокоєння держави з приводу присутності фальсифікатів на фармринку і т. д. І тепер стає зрозуміло, що державі вигідна еміграція з країни — кожен виїжджаючий (а також і вмираючий) хоч трохи, але збільшує суму що залишається на подушне фінансування соціально-медичних витрат (але тільки до кінця фінансового року) і тільки поки держава не провела чесного перепису населення.

Реалістичність політики охорони здоров’я в такій ситуації може і повинна починатися перш за все з чесного оголошення населенню фінансової ситуації: країні не під силу утримувати ту систему охорони здоров’я, до якої ми звикли і яка заявлена в Конституції, навіть якщо направити на це ВЕСЬ бюджет країни. Тому крики про “хронічне недофінансування” нашої охорони здоров’я — це ніщо в порівнянні з реальністю. Боротьба з корупцією в охороні здоров’я безумовно необхідна, але навіть якщо станеться диво і всі наші чиновники одночасно перестануть розкрадати медичний бюджет на всіх рівнях — це все одно не виправить ситуацію. Правда також полягає в тому, що немає в світі країни з нормальною економікою, яка змогла б купити для всього свого населення всі медпослуги за середньосвітовими цінами. Це можуть собі дозволити тільки деякі країни Перської затоки, які поки існують на нафтовій ренті. Їх рятує те, що свого населення в цих країнах відносно мало у порівнянні з їх бюджетами (Катар — 2269672 осіб, Бахрейн — 1316500 осіб, Кувейт — 4007146 осіб, ОАЕ — 9266971 осіб). Україна не має нафтової ренти, а також і кімберлітових трубок з алмазами. Ми можемо тільки заробити такі гроші.

Обов’язок політика полягає також в тому, щоб запропонувати і пояснити реалістичний вихід з описаної ситуації, який більшість нашого населення визнало б як справедливий. Поняття справедливості в суспільстві різко змінюється при інформуванні населення про реальний стан справ із фінансами. Ті спроби “реформування”, які ми зараз спостерігаємо, будуються на різкому обмеженні медичних витрат держави таким собі “гарантованим пакетом”, який буде таким, на “скільки вистачить наявних грошей”. А не знаючи справжню вартість послуги (дивись вище) — не можна порахувати “гарантований пакет”. Вище було показано, що навіть на обмежений “гарантований пакет” для всіх свідомо не вистачить, якщо послуги будуть “справжніми”, а не звичним фальсифікатом. Тобто, без зміни філософії охорони здоров’я і нового поняття про справедливість — ніякого рішення цього завдання не існує. Ми навіть почати не можемо.

Джерело: Медицина світу

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

один + 10 =