Не секрет, що українська медицина наразі знаходиться в жалюгідному стані — положення Конституції щодо безоплатної медичної допомоги не виконується, якість медичних послуг у державних та комунальних закладах охорони здоров’я часто не задовольняє пацієнтів, рівень заробітної плати фахівців системи охорони здоров’я чи не найнижчий серед інших галузей економіки, оснащення лікувально-профілактичних закладів потребує оновлення, левова частка витрат на медикаментозну допомогу лягає на плечі споживачів. Тобто, вочевидь, існує соціальний запит на реформу медичної галузі, який не залишився без відповіді. Як відомо, наразі розроблено два пакети законопроектів щодо реформи системи охорони здоров’я — основний та альтернативний. МОЗ України просуває основний пакет, у розробці якого брали участь Харківська експертна група підтримки медреформи (до її складу входять науковці Національного юридичного університету імені Ярослава Мудрого), юристи юридичної фірми ILF, консультанти Світового банку, фахівці Реанімаційного пакету реформ. На що очікує професійна медична спільнота та чи відповідає цим очікуванням основний пакет законопроектів? Це питання розглядали учасники круглого столу, присвяченого організаційному та правовому забезпеченню реформування системи охорони здоров’я України, який проходив у м. Полтава на базі Полтавського юридичного інституту Національного юридичного університету імені Ярослава Мудрого 25 травня поточного року.

У роботі круглого столу взяли участь юристи, які безпосередньо займалися розробкою законопроектів № 6327, № 6328, № 6329, № 6347, а також фахівці у сфері медичного права, експерти в галузі охорони здоров’я, керівництво Департаменту охорони здоров’я Полтавської обласної державної адміністрації (ОДА).

Учасників круглого столу привітав Віталій Пашков, доктор юридичних наук, завідувач кафедри цивільного, господарського та екологічного права Полтавського юридичного інституту Національного юридичного університету імені Ярослава Мудрого.

Він зазначив, що мета круглого столу — поінформувати суспільство, у тому числі й професійну медичну спільноту, про те, що очікує медичну галузь у найближчій та віддаленій перспективі у разі, якщо Парламент ухвалить пакет законопроектів, запропонованих МОЗ України.

Також науковець зауважив, що одним з важливих аспектів системи охорони здоров’я є медикаментозне забезпечення населення. Як відомо, з 1 квітня в Україні стартувала урядова програма «Доступні ліки», у рамках якої застосовується механізм повного та часткового відшкодування вартості деяких препаратів з боку держави. Наразі суб’єкти фармацевтичного ринку, зокрема його роздрібної ланки, що задіяні в програмі, наполягають на необхідності її удосконалення.

З огляду на вищезазначене круглий стіл тематично поділено на дві частини. Перша присвячена безпосередньо пакету законопроектів, які на сьогодні активно просуває МОЗ України, друга — питанням реалізації урядової програми «Доступні ліки».

Наталія Гуторова, доктор юридичних наук, професор, академік Національної академії правових наук України, директор Полтавського юридичного інституту, привітавши учасників заходу, нагадала, що Полтавський юридичний інститут уже багато років вивчає проблеми, пов’язані з правовим забезпеченням медичної та фармацевтичної діяльності, та намагається сприяти їх вирішенню. На базі інституту видаються монографії, навчальні посібники, проводяться щорічні науково-практичні конференції з медичного права. Полтавський юридичний інститут першим в Україні започаткував навчання в магістратурі за напрямом «Правове забезпечення медичної та фармацевтичної діяльності». Науковці інституту постійно спілкуються з медичними та фармацевтичними працівниками, організаторами охорони здоров’я, намагаються почути та зрозуміти їх побажання.

«Усі ми знаємо, наскільки важливою є система охорони здоров’я для розвитку країни. Нині в медичній галузі багато проблем, вона перебуває в жахливому стані. Сподіваюся, що цей круглий стіл сприятиме пошуку спільних рішень, які нарешті дозволять відчутно поліпшити стан системи охорони здоров’я в Україні як для пацієнтів, так і для лікарів», — зазначила Н. Гуторова.

РЕФОРМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

В. Пашков нагадав, що 6 квітня поточного року Парламент ухвалив Закон України № 2002-VII «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я», яким запроваджується автономізація медичних закладів. Як свідчить перший досвід, на місцях уже виникають проблеми щодо його застосування.

Віктор Лисак, директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА, зауважив, що сьогодні можна почути багато критики щодо пакету законопроектів, які стосуються реформування медичної галузі. Але, піддаючи пропозиції розробників критиці, варто пам’ятати, що у світі не існує ідеальних систем охорони здоров’я.

На думку доповідача, без змін у системі фінансування лікувально-профілактичних закладів та принципів надання медичної допомоги досягти поліпшення показників тривалості та якості життя громадян України не вдасться. «Зрозуміло, це складний процес. На сьогодні переважна більшість державних ресурсів спрямовується на спеціалізовану медичну допомогу. До того ж населення України звикло до стаціонарного лікування навіть тоді, коли можна лікуватися амбулаторно. Але нарешті в нас з’явилася можливість за допомогою міжнародних донорів залучити якомога більше фахівців, знайомих з різними системами охорони здоров’я, й створити в Україні таку модель, яка відповідатиме потребам українців. Ми маємо змінити ставлення громадян нашої країни до власного здоров’я, побудувати інформаційно-комунікаційний простір та ще багато чого зробити на шляху реформування медичної галузі» — підкреслив В. Лисак.

Зазначимо, що Полтавщина має найбільший досвід реформування медичної галузі серед інших областей України. Достатньо згадати, що розбудова української системи надання первинної допомоги на засадах сімейної медицини розпочалася у м. Комсомольськ, нині — Горішні Плавні Полтавської обл., після ухвалення рішення міської ради «Про затвердження Концепції забезпечення населення м. Комсомольська медичною допомогою та раціоналізації системи охорони здоров’я в період фінансово-економічної кризи».

Директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА повідомив, що декілька років тому на Полтавщині проведено аудит системи надання медичної допомоги. Це дозволило з’ясувати стан медичної інфраструктури, рівень доступності медичної допомоги та фармацевтичної продукції для населення, що мешкає у населених пунктах різного типу, додатково ознайомилися зі станом доріг, соціальною інфраструктурою тощо. Цей аудит продемонстрував, що не можна окремо займатися лише первинною ланкою або лише спеціалізованою допомогою — реформа медичної галузі повинна впроваджуватися через комплексний підхід.

Полтавщина накопичила довід реформування первинної та вторинної ланки, долучаючись до міжнародних проектів. На сьогодні в області вже відбулося організаційне та фінансове розмежування первинного й вторинного рівнів надання медичної допомоги. Завдяки цьому частина коштів з місцевих бюджетів спрямовується на потреби центрів первинної медико-санітарної допомоги.

Разом із запровадженням інституту сімейного лікаря на Полтавщині збережено педіатричну службу. Педіатри працюють у складі центрів первинної медико-санітарної допомоги.

Між тим, коли на Полтавщині були створені центри первинної медико-санітарної допомоги та настав час отримувати ліцензії, МОЗ України затвердило нові Ліцензійні умови. Тобто, з одного боку, центральний орган виконавчої влади намагається впроваджувати зміни, а з іншого — створює додаткові перепони для суб’єктів на місцях. Зважаючи на цей досвід, В. Лисак зауважив, що у контексті реформування важливо, щоб дії центрального органу виконавчої влади та органів місцевого самоврядування були злагодженими.

Ще одна, чи не найважливіша, умова для успіху реформи галузі охорони здоров’я — створення єдиного медичного простору, тобто єдиної електронної системи охорони здоров’я, яка міститиме реєстри пацієнтів та інші бази даних. «Без цього ми не зможемо ефективно управляти ресурсами, й гроші не підуть за пацієнтом», — наголосив доповідач.

Одне з питань, яке наразі обговорюється в експертному середовищі, стосується навантаження на сімейного лікаря. МОЗ України пропонує орієнтуватися на наступний норматив — 1 сімейний лікар має обслуговувати 2 тис. пацієнтів. Виникає питання — це багато чи мало?

Виходячи з існуючих на сьогодні нормативів, відповідно до яких лікар у місті має обслуговувати 1,5 тис. осіб, а у селі — 1,2 тис. осіб, запропонований МОЗ норматив здається прийнятним, але несе ризики. Наприклад, в Україні є населені пункти з чисельністю менше 1 тис. осіб. При цьому найближчий населений пункт розташований на далекій відстані. Очевидно, що забезпечити доступну медичну допомогу для мешканців таких населених пунктів, дотримуючись нормативу, запропонованого МОЗ України, буде складно — доведеться принаймні забезпечити мешканців невеликих сіл та селищ транспортом.

Надзвичайно важливо у процесі реформ про­аналізувати матеріально-технічний стан галузі. Наразі сформовано територіальні громади, вони можуть розпоряджатися коштами й мають спрямувати ресурси на розвиток первинної ланки.

На сьогодні заклади первинної медико-санітарної допомоги потребують ремонту та оснащення, необхідно забезпечити доступ до мережі Інтернет. Усе це потребує спільних зусиль місцевих громад, обласних державних адміністрацій, фахівців охорони здоров’я. «Ми повинні створити умови для надання якісної медичної допомоги», — наголосив В. Лисак. За його словами, територіальні громади Полтавщини це розуміють й зацікавлені у співпраці з профільним департаментом ОДА.

Департамент охорони здоров’я Полтавської ОДА активно долучається до різних програм реформування системи надання медичної допомоги, у тому числі й тих, що фінансуються міжнародними організаціями. Наприклад, нині Полтавщина бере участь у реалізації субпроекту «Запровадження інноваційної моделі системи надання послуг хворим на гіпертензію у Полтавській області» проекту «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», що фінансується Міжнародним банком реконструкції та розвит­ку. «Це надзвичайно важливий досвід для нас. У рамках субпроекту передбачено оснащення закладів, навчання лікарів», — повідомив директор Департаменту.

Щодо стану вторинного рівня медичної допомоги Полтавщини остаточно вирішено сформувати 4 округи — північний, південний, східний та західний. Згідно з наказом МОЗ України від 20.02.2017 р. № 165 «Про затвердження Примірного положення про госпітальний округ» госпітальний округ має розвиватися відповідно до Плану розвитку, який складається на період до 5 років (включно), містить щорічні проміжні показники досягнення кінцевих показників результативності і затверджується рішенням місцевих рад — учасників госпітального округу. В. Лисак зауважив, що у такому плані розвитку необхідно врахувати всі критерії для прогнозних розрахунків на 5 років.

Процес створення госпітальних рад на Полтавщині триває. Перше засідання, заплановане на 7 червня, проведе південна госпітальна рада.

Також доповідач нагадав, що у 2017 р. МОЗ України видано Рамкові вимоги до багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування першого та другого рівнів. На думку В. Лисака, це позитивне зрушення. «МОЗ пропонує створити сучасні лікарні інтенсивної терапії. Нарешті ми почали розуміти, яким має бути відділення невідкладних станів. Це правильно, але потребує фінансування», — зазначив він.

В. Лисак наголосив, що в системі охорони здоров’я дуже важливими є глибокий аналіз та планування, а цього на сьогодні бракує, не вистачає фахівців, зокрема економістів. Держава має спрямувати зусилля на підготовку фахівців у цій сфері, адже медична галузь повинна перейти до системи діагностично споріднених груп захворювань.

«Для того щоб провести аналіз витрат у системі охорони здоров’я, держава повинна розробити методологію розрахунку медичної послуги. На сьогодні економісти, головні лікарі та бухгалтери рахують по-різному, адже немає затвердженої методики. Реформа передбачає, що лікувально-профілактичні заклади отримають право надавати платні послуги. У цьому контексті стає зрозумілим, наскільки актуальне питання щодо методики розрахунку вартості медичної послуги», — наголосив В. Лисак.

В. Лисак також зупинився на питанні надання перинатальної допомоги. «Важливий показник, який свідчить, що ми рухаємося у правильному напрямку, — це якісна перинатальна допомога. На Полтавщині 80% жінок народжують у безпечних умовах, які створені у 6 стаціонарах», — повідомив доповідач.

Підбиваючи підсумок, доповідач наголосив, що медична допомога повинна бути стандартизованою, інформатизованою та технічно й матеріально забезпеченою.

Коментуючи виступ директора Департаменту Полтавської ОДА, В. Пашков зазначив, що запропонований МОЗ України пакет законопроектів передбачає перетворення лікарень, які нині є бюджетними установами, у неприбуткові підприємства. Хоча незрозуміло, чому саме неприбуткові? На думку науковця, заклади третинного рівня не варто обмежувати в отриманні прибутку.

Також В. Пашков запитав, чи готові лікарні до перетворення у неприбуткові підприємства?

В. Лисак відповів, що, звичайно, для того щоб цей процес був ефективним, необхідно розробити методику розрахунку вартості медичної послуги, створити єдину електронну систему, стандартизувати медичну допомогу тощо.

Разом з тим сам по собі процес перетворення бюджетної установи в неприбуткове підприємство серед іншого передбачає запровадження контрактних відносин. На думку В. Лисака, це відкриває нові можливості для розвитку. Лікувальні заклади, зокрема Полтавщини, до цього готові. «Ми за автономізацію закладів охорони здоров’я. Наприклад, лікарня у Кременчуці, яку планується зробити лікарнею інтенсивного лікування, рішенням сесії міської ради перетворена в комунальне неприбуткове підприємство», — повідомив директор Департаменту.

Побоювання щодо подальшої приватизації лікарень як неприбуткових підприємств необґрунтовані. За великим рахунком головна дискусія точиться навколо питання, хто розпоряджатиметься ресурсами, які спрямовуватимуться на оплату медичної допомоги? Держава має чітко відповісти суспільству на питання: хто виступатиме замовником медичних послуг та платником?

В. Пашков також попросив В. Лисака прокоментувати задекларований МОЗ України перехід до принципово нових відносин між пацієнтом та лікарем, який вестиме діяльність як фізична особа — підприємець. Директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА зазначив наступне. Для того щоб ця система відносин ефективно працювала, необхідно комплексно вирішити питання надання медичної допомоги на всіх рівнях, включаючи профілактику. Але нині цю систему можна відпрацювати на первинному рівні, зокрема в амбулаторіях сімейної медицини. Автономізація закладів охорони здоров’я відкриває таку можливість.

До дискусії долучилася Нінель Кадирова, радник МОЗ України з питань фінансування системи охорони здоров’я (проект Агентства США з міжнародного розвитку — USAID). Відповідаючи на питання, хто виступатиме замовником медичних послуг, вона пояснила, що ним пропонується визначити Націо­нальну службу здоров’я, яка отримуватиме ресурси за рахунок загального оподаткування.

На думку Н. Кадирової, запроваджувати додатковий податок на роботодавця або особу, що працює, на даний час не потрібно, адже в Україні є достатньо ресурсів у системі охорони здоров’я, проте вони неефективно витрачаються.

У свою чергу, Ігор Крячок, директор ТОВ «МОРІОН», нагадав, що у 2017 р. у державному бюджеті України передбачено безпрецедентно низький рівень фінансування системи охорони здоров’я — лише 2,7% ВВП, хоча ВООЗ рекомендує державам виділити принаймні 3% ВВП на медичну галузь. Тобто насправді українська система охорони здоров’я хронічно недофінансована. З огляду на необхідність реформування галузі обсяги державного фінансування слід збільшити не менше ніж до 6% ВВП.

В. Лисак підтримав думку, що медична галузь потребує додаткових ресурсів, зокрема на оснащення первинної та вторинної ланки. Але у держави їх немає, й місцеві громади та органи влади на місцях повинні думати, де їх взяти. Дійсно, ресурси витрачаються неефективно. Відтак частину коштів на розвиток первинної та вторинної ланки можна отримати шляхом їх перерозподілу, й таким чином підвищити ефективність їх використання.

Н. Кадирова звернула увагу на те, що в системі охорони здоров’я України великі обсяги коштів знаходяться у тіньовому обігу. Мова йде про неофіційні платежі. «90% коштів, які пацієнти витрачають на придбання медикаментів, використовуються неефективно. Завдання держави — керувати цими потоками, які йдуть з кишені пацієнта», — наголосила доповідач.

Зі свого боку, зауважимо, що в розвинених країнах державне регулювання розповсюджується виключено на сегмент, де держава виступає платником. Іншими словами, кишенею споживача керує сам споживач, а не держава.

Ірина Селіванова, радник юридичної фірми ILF, доцент кафедри господарського права Націо­нального юридичного університету імені Ярослава Мудрого, яка входила до колективу розробників пакету законопроектів щодо реформи охорони здоров’я, нагадала, що ще за часів міністра охорони здоров’я Олександра Квіташвілі були спроби проштовхнути законопроект щодо автономізації. Він відрізнявся від теперішньої версії документа тим, що передбачав можливість перетворення лікарень у комерційні підприємства та господарські товариства. Крім того, він містив жорсткі строки для такого перетворення: хто не встиг — втрачає фінансування.

Протягом 2 років проект закону обговорювався та погоджувався на різних рівнях. Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я в особі його голови Ольги Богомолець виступив категорично проти надання можливості перетворення лікарень у звичайні комерційні підприємства. Одразу з’явилася теза, що як тільки лікарні перетворяться у такі підприємства, їх одразу приватизують.

За словами науковця, закон щодо автономізації закладів охорони здоров’я, ухвалений Парламентом 6 квітня, — це результат 2-річного погодження пропозицій розробників профільним комітетом Верховної Ради. Закон передбачає перетворення лікарень у неприбуткові підприємства й не містить жорстких строків його здійснення, але передбачає, що процес розпочинається 1 січня 2018 р.

Суб’єктний склад нової системи охорони здоров’я виглядає наступним чином. Замовник медичних послуг — Національна служба здоров’я, надавачі медичних послуг — державні та комунальні заклади охорони здоров’я, частина з яких залишиться бюджетними установами, а інші дія­тимуть як неприбуткові підприємства, фізичні особи — підприємці та приватні заклади охорони здоров’я.

Повертаючись до процесу розробки та ухвалення закону щодо автономізації закладів охорони здоров’я, І. Селіванова розповіла, що коли розробники зрозуміли, що швидко проштовхнути закон неможливо, то Реанімаційний пакет реформ виступив з пропозицією підготувати Методичні рекомендації з питань перетворення закладів охорони здоров’я з бюджетних установ на комунальні некомерційні підприємства. Алгоритм, прописаний у цих рекомендаціях, дозволяє вже сьогодні розпочинати процес перетворення лікарень у підприємства, що, на думку доповідача, сприятиме підвищенню ефективності використання бюджетних коштів.

У зв’язку з ухваленням закону щодо автономізації деякі положення Методичних рекомендацій втратили актуальність. Наприклад, у цих рекомендаціях пропонується вносити перетворені комунальні підприємства до переліку об’єктів комунальної власності відповідної територіальної громади, що не підлягають приватизації. Відтепер це питання врегульоване на рівні закону, де чітко визначено, що державні та комунальні заклади охорони здоров’я не підлягають приватизації.

У Методичних рекомендаціях також зазначено, що трудові відносини з працівниками реорганізованого закладу охорони здоров’я продовжуються, а звільнення під час реорганізації можливе лише у разі скорочення чисельності штату. У законі це питання вирішено наступним чином. Звільнення працівників закладів, що реорганізуються, допускається лише в разі, якщо неможливо перевести працівника за його згодою на іншу роботу.

Також доповідач звернула увагу на нові органи нагляду та управління, що повинні створюватися в лікувальному закладі, який діятиме як комунальне підприємство.

Відповідно до Господарського кодексу України на підприємстві можна утворити наглядову раду. Це питання заходиться в компетенції територіальної громади. Власне територіальна громада повинна визначити ознаки комунальних підприємств, у яких буде створена наглядова рада. Наглядова рада — це фактично орган управління, який виконує низку функцій, притаманних власнику, наприклад, прийом на роботу керівника закладу.

У той же час закон щодо автономізації передбачає, що при державних та комунальних закладах охорони здоров’я вторинного і третинного рівнів, з якими головними розпорядниками бюджетних коштів укладено договори про медичне обслуговування населення, за рішенням власника закладу охорони здоров’я (уповноваженого ним органу) утворюються спостережні ради з обов’язковим залученням представників громадськості (за їх згодою).

Спостережна рада створюється лише у закладах первинного та вторинного рівнів. Порядок утворення, права, обов’язки спостережної ради закладу охорони здоров’я і типове положення про неї затверджуються Кабінетом Міністрів України. До складу спостережної ради закладу охорони здоров’я, крім представників власника закладу охорони здоров’я (уповноваженого ним органу) та відповідних органів виконавчої влади та/або органів місцевого самоврядування, входять (за їх згодою) депутати місцевих рад, представники громадськості та громадських об’єднань, діяльність яких спрямована на захист прав у сфері охорони здоров’я, організацій, що здійснюють професійне самоврядування у сфері охорони здоров’я.

Крім того, у законі щодо автономізації визначено, що при закладах охорони здоров’я наказом керівника закладу можуть утворюватися опікунські ради, до складу яких (за їх згодою) можуть включати благодійників, представників громадськості та громадських об’єднань, благодійних, релігійних організацій, органів місцевого самоврядування, засобів масової інформації, волонтерів та ін. Доповідач звернула увагу, що закон щодо автономізації закладів охорони здоров’я вводиться в дію через 6 міс з дня набрання ним чинності, а саме 6 листопада 2017 р. Після цього під час реорганізації закладів охорони здоров’я у неприбуткові підприємства оцінка цілісного майнового комплексу буде непотрібна.

Підсумовуючи доповідь, І. Селіванова зазначила: «Рубікон ми перейшли, нормативна база напрацьована. Процес перетворення лікарень у підприємства розпочався й ми маємо рухатися вперед».

Олена Хітрова, асоційований партнер практики «Медицина і фармація» юридичної фірми ILF, координатор комітету Україно-німецької медичної асоціації з реформування системи охорони здоров’я, звернула увагу на положення закону щодо автономізації, у якому визначено, що вартість послуги з медичного обслуговування розраховується з урахуванням структури витрат, необхідних для надання такої послуги, відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Методика розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування, перелік платних послуг з медичного обслуговування затверджуються Кабінетом Міністрів України.

У контексті проблем автономізації доповідач звернула увагу на те, що наразі мало хто з менеджерів охорони здоров’я розуміє, навіщо перетворювати лікарні в неприбуткові підприємства, та які можливості відкриваються перед перетвореним на підприємство закладом охорони здоров’я. Крім того, реорганізація потребує витрат, відтак на це потрібно знайти кошти. Ще одна проблема — необхідність переоформлення ліцензії й акредитація.

У процесі перетворення лікувального закладу на комунальне підприємство виникає питання: як здійснюватиметься фінансування? Адже процес укладання договорів про медичне обслуговування розпочнеться з 1 січня 2018 р., але за умови, якщо КМУ встигне до цього часу затвердити порядок укладання таких договорів та типову форму договору. Відповідь можна знайти у Методичних рекомендаціях з питань перетворення закладів охорони здоров’я з бюджетних установ на комунальні некомерційні підприємства, де, зокрема, пропонується три можливих варіанти, а саме шляхом:

  • укладення договорів про медичне обслуговування населення відповідним розпорядником бюджетних коштів у порядку, передбаченому законом про пуб­лічні закупівлі;
  • фінансування з відповідного бюджету з використанням програмно-цільового методу (за бюджетною програмою), що передбачено Бюджетним кодексом України;
  • надання фінансової підтримки з місцевого бюджету.

Які можливості надає перетворення закладу охорони здоров’я на комунальне підприємство? За словами доповідача, це дозволить підвищити ефективність використання наявних ресурсів, залучати до співпраці приватні підприємства, наприклад лабораторії, клірингові компанії та ін., через аутсорсинг, змінити систему мотивації персоналу, передбачивши це в колективному договорі.

На цьому перша частина круглого столу закінчилася. У наступній публікації ми розповімо про другу частину круглого столу, яка стосувалася реалізації урядової програми «Доступні ліки».

КОМЕНТАР НЕЗАЛЕЖНОГО ЕКСПЕРТА

Як нещодавно стало відомо, урядові законопроекти «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (№ 6327), «Про додаткові державні фінансові гарантії надання медичних послуг і лікарських засобів особам, які захищають незалежність, суверенітет та територіальну цілісність в антитерористичній операції та забезпечують її проведення» (№ 6328), «Про внесення зміни до статті 2 Закону України «Про публічні закупівлі» (№ 6347) будуть об’єднані в один з правками народних дeпутатів. Очікується, що найближчими днями новий об’єднаний законопроект буде внесено МОЗ до Верховної Ради Украї­ни. Оскільки мова йде лише про об’єднання проектів, тобто концептуально бачення реформи з боку розробників не зміниться, ми звернулися до юриста юридичної фірми «Ілляшев та Партнери» Ірини Кириченко, яка брала участь у роботі круглого столу як незалежний експерт, з проханням прокоментувати вищезгадані законодавчі ініціативи.

Серед пріоритетних завдань, на вирішення яких спрямована низка законопроектів в галузі охорони здоров’я, окреме місце посідають питання, пов’язані з фінансуванням галузі та відшкодуванням витрат на медичне обслуговування, яке давно вже перестало бути безкоштовним.

Так, саме на створення та запровадження нової моделі фінансування, яка передбачає чіткі та прозорі гарантії держави щодо обсягу безоплатної медичної допомоги, спрямований проект Закону України «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України», який підготовлено Міністерством охорони здоров’я відповідно до Концепції реформи фінансування охорони здоров’я, схваленої Розпорядженням КМУ 30 листопада 2016 р. № 1013, та Концепції розвитку системи громадського здоров’я, схваленої Розпорядженням КМУ від 30 листопада 2016 р. № 1002-р. Законотворцями задекларовано мету реформи — кращий фінансовий захист громадян у випадку хвороби, ефективний та справедливий розподіл публічних коштів та скорочення неформальних платежів, створення стимулів для поліпшення якості медичної допомоги та підвищення ефективності процесу її надання.

В основу реалізації даної мети закладено принцип фінансування первинної медичної допомоги на основі капітаційної ставки — єдиного тарифу за первинне медико-санітарне обслуговування однієї людини, яка уклала із закладом охорони здоров’я відповідний договір.

Капітаційна ставка (тариф) повинна бути єдиною для всієї України, але коригуватиметься за допомогою певних коефіцієнтів (врахування ризиків, зумовлених статево-віковою структурою пацієнтів, характером місцевості, що ускладнює умови, у яких надається допомога (труднощі з доступом)).

У майбутньому до такої системи фінансування плануються бонусні доплати за перевищення певних показників охоплення населення та інші досягнення.

Щодо прогнозованого результату прийняття акта, на думку його авторів, він сприятиме, зокрема:

  • підвищенню ефективності використання бюджетних коштів за рахунок спрямування їх «за пацієнтом», радше ніж «за існуючою мережею надавачів»;
  • забезпеченню рівного доступу до первинної медичної допомоги у однаковому мінімальному обсязі та за єдиними критеріями якості для кожного громадянина незалежно від місця проживання;
  • зростанню якості первинної медичної допомоги та посилення її ролі в системі охорони здоров’я та рівня задоволеності населення вітчизняною системою охорони здоров’я;
  • ефективності використання бюджетних коштів у сфері громадського здоров’я та запровадження індикаторів ефективності їх використання.

Додатково запропоновані проект закону «Про державні фінансові гарантії забезпечення населення необхідною медичною допомогою, лікарськими засобами та послугами системи громадського здоров’я», розроблений на виконання Рекомендацій Парламентських слухань на тему: «Про реформу охорони здоров’я в Україні», та законопроект «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», розроблений на виконання Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я (затверджена розпорядженням Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2016 р. № 1013-р).

Так, законопроект «Про державні фінансові гарантії забезпечення населення необхідною медичною допомогою, лікарськими засобами та послугами системи громадського здоров’я» передбачає внесення нових дефініцій, що наповнюють процес медичного обслуговування населення новим змістом.

Насамперед слід звернути увагу на нові терміни: «медична послуга» та «медична допомога», що складається з однієї або кількох послуг, які надаються суб’єктом господарювання у сфері охорони здоров’я і за визначенням є платними:

  • медична послуга — послідовно визначені дії або комплекс дій суб’єкта господарювання у сфері охорони здоров’я, спрямовані на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв’язку з хворобами, травмами, отруєнням і патологічними станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами, які мають самостійне значення і використовуються як основа планування їх обсягу та вартості;
  • медична допомога — це медична послуга або комплекс медичних послуг, що надаються пацієнтам із застосуванням діагностичних та лікувальних методів, включно з лікарськими засобами, передбачених медико-технологічними документами.

Як випливає з вищенаведених дефініцій, медичну допомогу пацієнту може бути надано лише суб’єктом господарювання у сфері охорони здоров’я на платній основі (незалежно від того, хто є платником за надання певних послуг), їх вартість тарифікована і повинна бути відшкодована суб’єкту господарювання, який їх надав. Причому жодна із цих загальних дефініцій не передбачає наявності у співробітника відповідної юридичної особи, що безпосередньо виконує певну медичну послугу, професійної кваліфікації та досвіду.

Тобто пацієнту головне звернутися до певного суб’єкта господарювання — там йому нададуть стільки послуг, скільки він зможе оплатити, і неважливо, які фахівці будуть на той час на робочому місці, — головне, щоб на своєму місці був касир.

Такий висновок випливає з системного аналізу інших дефініцій законопроекту. Так, залишено без змін визначення закладу охорони здоров’я: це юридична особа будь-якої форми власності та організаційно-правової форми або її відокремлений підрозділ, основним завданням яких є забезпечення медичного обслуговування населення на основі відповідної ліцензії та професійної діяльності медичних (фармацевтичних) працівників.

Як вбачається з визначень інших ключових понять законопроекту, саме такими закладами здійснюється «медичне обслуговування» — діяльність закладів охорони здоров’я та фізичних осіб — підприємців, які одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку, у сфері охорони здоров’я щодо надання послуг, які не обов’язково обмежуються медичною допомогою.

Дане визначення корелює зі змістом поняття «медична допомога», що складається з певної кількості «медичних послуг», які надаються певними суб’єктами господарювання. І в результаті напрошується висновок: закладами охорони здоров’я здійснюється медичне обслуговування, що не обов’язково полягає в медичній допомозі. Остання ж у вигляді платних медичних послуг здійснюється суб’єктами господарювання, що не обов’язково повинні бути закладами охорони здоров’я, укомплектованими кваліфікованими медичними та фармацевтичними кадрами.

Необхідність переходу до таких форм надання послуг у сфері охорони здоров’я обґрунтована посиланням на те, що «наразі більшість українців живуть у страху стикнутися з вітчизняною системою охорони здоров’я», «дисфункціональність існуючої системи спричинена специфікою її організації та фінансування», «в Україні кошти, які збираються через загальні податки та акумулюються в державному бюджеті, витрачаються не на фінансування медичних послуг та лікарських засобів конкретним особам у разі їх хвороби, а на підтримку існування наявної мережі закладів охорони здоров’я незалежно від кількості та якості фактично наданих ними пацієнтам послуг».

Таке емоційне звернення авторів законопроектів щодо необхідності перерозподілу системи фінансування системи охорони здоров’я з посиланням на те, що використання коштів, яке існує в галузі, є «вкрай неефективним», не вбачається переконливим для остаточного руйнування даної системи, оскільки практична реалізація поставлених завдань викликає низку питань, відповіді на які зможе надати лише практика правозастосування даних законодавчих актів, якщо їх буде прийнято та введено в дію.

Наприклад, базова вартість первинної медичної допомоги з урахуванням регіональних та вікових коефіцієнтів — хто буде контролювати об’єктивність їх застосування та фінансувати «надлишки»? Чи завжди допомога літній людині є складнішою, ніж молодій? Чи не призведе застосування «літніх» коефіцієнтів до ситуації, що склалася у деяких країнах (наприклад в Азербайджані), де особам віком старше 70 років не роблять хірургічні операції і до них навіть не виїжджає карета швидкої?

І головне питання, що виникає після опрацювання даних проектів: чи було долучено до колективу розробників хоча б одного лікаря-практика, що міг би спрогнозувати дійсний ефект від запровадження нових схем без випробування на пацієнтах in vivo?

Чи не закінчиться практична реалізація даної програми давно знаними словами: «хотіли, як краще…»?

Олена Приходько,
фото Сергія Бека

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

одиннадцать − два =